鲁山县人民政府办公室

关于印发鲁山县调整城乡医疗救助制度

实施方案的通知

各乡（镇）人民政府、办事处，县政府有关部门：

《鲁山县调整城乡医疗救助制度实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，望遵照执行。

    2014年7月10日 　　

 鲁山县调整城乡医疗救助制度

实  施  方  案

为贯彻落实中央医改工作要求，进一步提高我县城乡医疗救助水平，切实帮助特困群众缓解病后生活困难问题，根据《河南省财政厅 河南省民政厅关于印发〈河南省城乡医疗救助基金管理办法〉的通知》（豫财社〔2014〕6号）和（平财办社〔2014〕4号）文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“以人为本、为民解困”的工作理念，贯彻落实关于深化医药卫生体制改革的有关精神，强化责任，创新机制，加强管理，改进服务，规范我县城乡医疗救助基金的管理和使用，努力解决特困群众病后生活困难的问题。

（二）基本原则。1.坚持属地管理的原则；2.坚持突出重点、统筹兼顾、分类施救的原则；3.坚持城乡医疗救助与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险制度相结合的原则；4.坚持公正规范与救急救难、方便快捷相结合的原则。

二、救助对象

（一）农村五保对象，城乡低保对象；

（二）因病返贫特困重病患者（参照县低保标准）；

（三）县政府确定的其他特殊困难对象。

三、救助病种

（一）农村五保对象和城乡低保对象不受病种限制。

（二）低收入困难重病患者应符合以下（10大类）病种之一的：

1．各类恶性肿瘤；

2．肾病（尿毒症、肾衰竭、慢性肾功能不全）；

3．肝病（失代偿期以上的肝硬化、急性肝坏死）；

4．脑血管病（脑瘫，脑中风、脑梗塞、脑出血）；

5．心脏病（风心病、肺心病、冠心病、先天性心脏病、急性心梗死）；

6．血液病（白血病、血友病、再生障碍性贫血、红斑狼疮）；

7．重症精神病（精神分裂症、重度抑郁症）；

8．急慢性胰腺炎、坏死性胰腺炎、糖尿病合并严重并发症、重症类风湿、重大器官移植、国家规定的传染性疾病；

9．需要救助的社会关注度高，影响面大的其他重特大疾病；

10．县政府确定的特殊需要救助的重特大疾病。

（三）门诊救助应符合以下（7类）大病：恶性肿瘤、终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血。

四、救助标准

（一）农村集中供养五保对象扣除新型农村合作医疗、大病医疗保险和商业保险后，剩余部分按95%给予救助。农村分散供养五保对象扣除新型农村合作医疗、自费、大病医疗保险和商业保险后，剩余部分按90%给予救助。年累计救助金额不超过8000元。

（二）城乡低保对象扣除新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、自费、大病医疗保险和商业保险后，剩余金额在1000元以上的实行救助。其比例为8000元以下的按30%给予救助， 16000元以下的按40%给予救助，16000元以上的按50%给予救助。在省级医院和省外专科医院就诊的降低10%的救助。年累计救助金额不超过8000元。

（三）因病返贫对象患以上10大类病种之一的，扣除新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、自费、大病医疗保险和商业保险后，剩余费用超过10000元的，县民政部门结合乡、镇民政所出具的贫困调查报告，视其家庭困难程度，按剩余部分的10%或20%给予救助。家庭特别困难的可参照城乡低保标准给予救助，救助对象年累计救助金额不超过8000元。

（四）门诊救助。农村五保对象门诊救助不受病种限制，按剩余部分的90%给予救助。城乡低保对象患有以上7类严重慢性病之一的，不需住院治疗产生的门诊费用，经新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险报销后的剩余部分按50%给予救助，并计入当年度医疗救助资金总额。

（五）二次救助。依据医疗救助基金节余量，年累计救助金额已到封顶线的重病患者，家庭生活仍困难的，由本人申请，经村（居）委会审查，乡、镇、办事处审核后，可以给予二次救助，最高救助额为2000元。

五、救助程序

（一）同步结算程序

1．农村五保对象、城乡低保对象在医疗救助定点医疗机构住院治疗的，其医疗救助实行 “同步结算”，即与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险进行同步结算。目前，我县实行医疗救助同步结算的定点医疗机构为县第一人民医院、第二人民医院、第三人民医院、中医院。

2．身份确认与备案登记。对符合城乡医疗救助条件需住院治疗的对象持本人《农村五保供养证》、《农村居民最低生活保障金领取证》、《城市居民最低生活保障金领取证》、身份证、户口本、医院开具的诊断证明等有效证件，到定点医疗机构进行备案登记。

3．核对身份与救助给付。各定点医疗机构结算窗口对救助对象的有关证明材料进行核对，核实后按不同救助对象，按规定比例和金额预先垫付医疗救助资金，垫付费用由县民政局定期与定点医院结算。

4．医疗救助费用结算。定点医疗机构凭救助对象出院证、诊断证明、住院发票、基本医疗保险结算清单、同步结算清单及个人相关证明资料与县民政局结算，县民政局审核无误后，将救助资金及时拔付给定点医疗机构。

（二）救助程序

1．申请。医疗救助的申请实行属地管理的原则，救助对象应在户籍所在地乡镇民政所办理，救助对象应如实提供以下证明材料：

（1）户口簿、身份证原件及复印件；

（2）《河南省农村五保供养证》、《平顶山市农村居民最低生活保障金领取证》或《平顶山市城镇居民最低生活保障金领取证》，当季度低保金领取证明；

（3）出院证、诊断证明、住院发票、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险医疗补助核算单（以上材料有原件必须提供原件，无原件的可提供复印件，复印件需加盖原件放置单位印章）；

2．审查。由救助对象本人或家属向户口所在地村（居）民委员会提出书面申请，经审查无异议后上报乡、镇民政所审核。

3．审核。各乡镇民政所对申请人情况和证明材料进行逐项审核，并结合入户调查情况如实写出调查报告，对符合医疗救助条件的对象上报县民政局审批。

4．审批。县民政局对乡镇上报的材料进行复查审核，对符合医疗救助条件的对象核准其享受医疗救助金额，对不予救助的对象通知乡镇民政所，说明理由。

5．公示。各乡镇民政所对上报审批后的对象姓名及救助金额进行公示，公示期三天以上，接受群众和社会监督。

6．资金发放。经公示无异议后由民政局报财政部门，将医疗救助资金拔付到各乡镇民政所，由各乡、镇民政所发放到救助对象。

六、有下列情形之一的不予救助：

（一）因打架、斗殴、交通事故致伤（残）、服毒自杀、酗酒伤害就医的；

（二）变性、镶牙、整容、矫形、配镜的；

（三）各类营养费用、保健费用、自购药品和超出合作医疗基本用药目录和基本诊疗项目的；

（四）拒绝提供相关证明材料或不配合相关调查的；

（五）经调查核实申请人提供的相关资料为虚假或冒名顶替的；

（六）年度内或上年第四季度治疗出院后超出三个月不申请救助的。

七、资助参合、参保

根据河南省财政厅、河南省民政厅《关于印发<河南省城乡医疗救助基金管理办法>的通知》（豫财社〔2014〕6号）文件精神，按照个人缴费标准全额资助农村五保对象参加新农合；农村低保对象坚持实行先缴后补的原则，按照不低于个人缴费标准的50%资助参加新农合。资助资金由民政局医疗救助资金专户通过社会化发放直接拨付到低保对象提供的个人帐户上；按照平顶山市民政局、平顶山市财政局、平顶山市劳动和社会保障局《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》（平民〔2008〕86号）文件要求资助城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险。资助资金由民政局会同本级财政从医疗救助资金专户拨入城镇居民基本医疗保险财政专户。

八、救助基金的筹集和管理

（一）基金筹集

救助基金主要通过各级财政拨款、彩票公益金、社会各界自愿捐助、县财政匹配、城乡医疗救助基金形成的利息收入等多渠道筹集。

（二）基金管理

城乡医疗救助基金用于资助救助对象参加当地新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，并对符合救助条件的对象进行救助。救助基金按照公开、公平、公正的原则，纳入社会保障基金财政专户，实行专项管理，专款专用。医疗救助资金由县民政局将审批汇总表报送县财政局，县财政局审核确定后，根据审批汇总表将资金拔到民政局医疗救助资金专户，民政局将资金拨付各乡镇，由乡镇发放到救助对象。

九、工作要求

（一）强化组织领导。要健全城乡医疗救助工作领导小组，及时研究和解决工作中的困难和问题。

（二）落实部门责任。民政部门是城乡医疗救助工作的主管部门，要完善医疗救助管理制度，抓好医疗救助与资助困难群众参保参合政策的落实。财政部门要积极筹措城乡医疗救助资金和资助城乡困难群众参保参合补助资金，加强资金使用监管，根据民政部门审核确定的用款计划，及时将医疗救助资金拨付到县民政部门医疗救助专用账户。卫生部门要加强对医疗救助定点医疗机构的监管，规范定点医疗机构的医疗服务行为和基本药物目录、诊疗目录的使用，鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，落实相关优惠减免政策。劳动和社会保障部门要做好困难群众参加城镇居民基本医疗保险的服务管理工作。

（三）加强资金监管。纪检、监察、财政、审计部门要对医疗救助资金实施财务监管、督查和审计，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用，杜绝挤占挪用等现象的发生。

（四）搞好制度衔接。一是认真做好资助城乡困难群众参加城镇居民医保和农村合作医疗工作。二是要将新型合作医疗与城镇医保的定点医疗机构全部纳入城乡医疗救助服务单位范围内，为困难群众搭建便民利民的医疗服务网络。三是全面建立和完善城乡医疗救助与农村合作医疗、城镇医保在定点医疗机构的同步结算。

（五）严肃工作纪律。医疗救助工作实行责任追究制度，严格工作纪律，相关单位、组织和个人应当如实提供所需情况和材料，配合相关医疗救助工作的调查，保证此项工作顺利开展。对在救助工作中玩忽职守、徇私舞弊，采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取或贪污、挪用、扣压医疗救助资金的单位和个人，视其情节给予批评教育或纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

十、本方案自2014年8月1日起施行，以前我县出台的城乡医疗救助规定与本方案不符合的，以本方案规定为准。